保険契約者お名前
    メールアドレス
    （保険対象物件）郵便番号
    （保険対象物件）都道府県
    （保険対象物件）住所
    どちらにご加入ですか？
    複数の保険に加入されてますか？ 複数の保険に加入してます
    保険の契約日
    保険の契約期間 　年間
    保険の最高限度額 　万円
    保険の免責範囲（ある場合） 　万円
    別に家財保険に加入されてますか？ 別に家財保険に加入してます
    （ご加入の場合）地震保険は何年から加入されてますか？ 　年
    建物の築年数は？ 　年
    建物の階数は？
    屋根周りや壁周りの修繕工事はされたことがありますか？ あるない
    屋根材料（もしわかれば）
    現在、室内雨漏りや軒樋のしずく、屋根部で異音がありますか？ あるない
    過去に火災保険会社（または共済）に保険申請されたことがありますか？ あるない
    無料調査のご希望日時（第一希望）
    無料調査のご希望日時（第二希望）
    備考
    添付ファイル① 　※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
    添付ファイル② 　※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
    添付ファイル③ 　※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
    添付ファイル④ 　※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください