保険契約者お名前
メールアドレス
（保険対象物件）郵便番号
（保険対象物件）都道府県
（保険対象物件）住所
どちらにご加入ですか？
複数の保険に加入されてますか？ 複数の保険に加入してます
保険の契約日
保険の契約期間 　年間
保険の最高限度額 　万円
保険の免責範囲（ある場合） 　万円
別に家財保険に加入されてますか？ 別に家財保険に加入してます
（ご加入の場合）地震保険は何年から加入されてますか？ 　年
建物の築年数は？ 　年
建物の階数は？
屋根周りや壁周りの修繕工事はされたことがありますか？ あるない
屋根材料（もしわかれば）
現在、室内雨漏りや軒樋のしずく、屋根部で異音がありますか？ あるない
過去に火災保険会社（または共済）に保険申請されたことがありますか？ あるない
無料調査のご希望日時（第一希望）
無料調査のご希望日時（第二希望）
備考
添付ファイル① 　※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
添付ファイル② 　※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
添付ファイル③ 　※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
添付ファイル④ 　※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください