保険契約者お名前 |
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メールアドレス |
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(保険対象物件)郵便番号 |
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(保険対象物件)都道府県 |
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(保険対象物件)住所 |
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どちらにご加入ですか? |
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複数の保険に加入されてますか? |
複数の保険に加入してます |
保険の契約日 |
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保険の契約期間 |
年間 |
保険の最高限度額 |
万円 |
保険の免責範囲(ある場合) |
万円 |
別に家財保険に加入されてますか? |
別に家財保険に加入してます |
(ご加入の場合)地震保険は何年から加入されてますか? |
年 |
建物の築年数は? |
年 |
建物の階数は? |
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屋根周りや壁周りの修繕工事はされたことがありますか? |
あるない |
屋根材料(もしわかれば) |
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現在、室内雨漏りや軒樋のしずく、屋根部で異音がありますか? |
あるない |
過去に火災保険会社(または共済)に保険申請されたことがありますか? |
あるない |
無料調査のご希望日時(第一希望) |
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無料調査のご希望日時(第二希望) |
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備考 |
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添付ファイル① |
※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください |
添付ファイル② |
※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください |
添付ファイル③ |
※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください |
添付ファイル④ |
※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください |