保険契約者お名前
    メールアドレス
    (保険対象物件)郵便番号
    (保険対象物件)都道府県
    (保険対象物件)住所
    どちらにご加入ですか?
    複数の保険に加入されてますか? 複数の保険に加入してます
    保険の契約日
    保険の契約期間  年間
    保険の最高限度額  万円
    保険の免責範囲(ある場合)  万円
    別に家財保険に加入されてますか? 別に家財保険に加入してます
    (ご加入の場合)地震保険は何年から加入されてますか?  年
    建物の築年数は?  年
    建物の階数は?
    屋根周りや壁周りの修繕工事はされたことがありますか? あるない
    屋根材料(もしわかれば)
    現在、室内雨漏りや軒樋のしずく、屋根部で異音がありますか? あるない
    過去に火災保険会社(または共済)に保険申請されたことがありますか? あるない
    無料調査のご希望日時(第一希望)
    無料調査のご希望日時(第二希望)
    備考
    添付ファイル①  ※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
    添付ファイル②  ※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
    添付ファイル③  ※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
    添付ファイル④  ※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください