保険契約者お名前
メールアドレス
(保険対象物件)郵便番号
(保険対象物件)都道府県
(保険対象物件)住所
どちらにご加入ですか?
複数の保険に加入されてますか? 複数の保険に加入してます
保険の契約日
保険の契約期間  年間
保険の最高限度額  万円
保険の免責範囲(ある場合)  万円
別に家財保険に加入されてますか? 別に家財保険に加入してます
(ご加入の場合)地震保険は何年から加入されてますか?  年
建物の築年数は?  年
建物の階数は?
屋根周りや壁周りの修繕工事はされたことがありますか? あるない
屋根材料(もしわかれば)
現在、室内雨漏りや軒樋のしずく、屋根部で異音がありますか? あるない
過去に火災保険会社(または共済)に保険申請されたことがありますか? あるない
無料調査のご希望日時(第一希望)
無料調査のご希望日時(第二希望)
備考
添付ファイル①  ※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
添付ファイル②  ※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
添付ファイル③  ※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください
添付ファイル④  ※証券画像・被災箇所などの添付にご利用ください